Предпосылки. До настоящего времени известно всего несколько факторов риска и признаков уязвимости в отношении суицида в заключении.
Цели. Исследование методом “случай–контроль” проводилось с целью оценить значимость криминального анамнеза, психиатрической заболеваемости и социальной интеграции для суицида в условиях тюрьмы.
Метод. Для каждого случая суицида, совершенного в исправительном учреждении в Австрии в период с 1975 по 1999 год, были подобраны дела участников контрольной группы из того же исправительного учреждения, того же пола, возраста, режима содержания под стражей и той же национальности. Сравнивались психиатрические характеристики, прежнее суицидальное поведение, криминальный анамнез и показатели социальной интеграции.
Результаты. Из 250 зафиксированных случаев суицида личные архивы были доступны для 220 заключенных, к которым были подобраны 440 дел для контрольной группы. Наиболее важными предикторами суицидов в тюрьмах были: суицидальное поведение в анамнезе (состояние после попытки самоубийства и угрозы совершения суицида), психическое расстройство, лечение психотропными препаратами, чрезвычайно жестокое индексное преступление и содержание в одиночной камере.
Выводы. Значимым результатом является важность суицидального поведения как индикатора риска суицида в исправительных учреждениях, что до сих пор было темой дискуссий. Данное исследование указывает на то, что персонал должен относиться к суицидальному поведению в условиях содержания под стражей так же серьезно, как и в любых других условиях.
Декларация интересов. Нет
ВВЕДЕНИЕ
В мире частота суицидов в тюрьмах превышает частоту в общей популяции (Joukamaa, 1997; Fruehwald et al, 2002a,b; Landsberg & Morschauser, 2003). К факторам риска суицида в местах лишения свободы относятся: длительный срок заключения после совершения особо жестокого преступления (DuRand et al, 1995), переполненность тюрем (Marcus & Alcabes, 1993), изоляция (Frottier et al, 2001), психические расстройства (Marcus & Alcabes, 1993; Bogue & Power, 1995; Joukamaa, 1997), а также злоупотребление алкоголем и наркотиками (Backett, 1987; Dooley, 1990). С методологической точки зрения валидность факторов риска сомнительна, если группа совершивших суицид изучается изолированно. Для того чтобы достоверно установить профили уязвимости, факторы риска и защитные факторы, необходимы исследования методом “случай–контроль”. Насколько нам известно, до сих пор подобные исследования не были опубликованы. Поэтому мы провели исследование методом “случай–контроль”, подобрав дела контрольной группы для каждого случая суицида, совершенного в местах лишения свободы за 25-летний период, с тем чтобы идентифицировать характеристики заключенных, которые неодинаково распределились между теми, кто завершил суицид, и теми, кто пережил тюремное заключение.
МЕТОД
Случаи самоубийства
О каждом случае суицида в каждом из 29 исправительных учреждений в Австрии в обязательном порядке сообщается в Тюремный департамент Министерства юстиции Австрии (население 8 миллионов). В сопроводительных документах содержатся личностные и криминологические характеристики заключенного, а также указываются обстоятельства, время и способ совершения самоубийства. Этот реестр всех случаев суицида, основанный на официальных документах Министерства юстиции, был нашим основным источником информации за период с 1 января 1975 года по 31 декабря 1999. Вторым — личные досье заключенных из архива каждой тюрьмы для всех известных случаев суицида. В наше исследование были включены только те случаи суицида, для которых были доступны личные досье заключенных. Кроме того, мы посетили каждое из 29 исправительных учреждений Австрии и внимательно изучили все личные досье заключенных, умерших неестественной смертью или имевших тяжелое соматическое состояние, чтобы проверить, не были ли некоторые случаи самоубийства нераспознаны или проигнорированы официальной статистикой. В одном случае мужчина выжил после тяжелой суицидальной попытки и умер в отделении интенсивной терапии местной больницы общего профиля спустя несколько недель после того, как был “освобожден в связи с тяжелым заболеванием” местным судом; впоследствии в Министерство юстиции не было сообщено о суициде. Этот случай мы включили в исследование. Мы не включали ни одного случая с вердиктом, оставляющим вопрос открытым.
Контрольная группа
Чтобы повысить мощность исследования, для каждого идентифицированного случая суицида подбирали по два дела контрольной группы (это было осуществимо только при доступных ресурсах). Кроме общих параметров соответствия (возраст, пол, национальность), мы подбирали участников контрольной группы в соответствии с такими критериями: учреждение закрытого типа, статус содержания под стражей (находящийся в предварительном заключении, осужденный, психически болен) и время поступления в тюрьму, чтобы вносить поправки на средовые факторы, которые могли со временем измениться. Мы посетили все 29 исправительных учреждений и собрали все отобранные личные досье для контрольной группы. Мы проверяли материалы индексных оценок в каждом учреждении закрытого типа, чтобы установить дату поступления лица, совершившего суицид (случай). Затем мы подбирали дела заключенных того же возраста, пола, национальности и статуса содержания под стражей (находящийся в предварительном заключении, осужденный, психически болен), которые поступили в тюрьму примерно в то же время, что и заключенные, совершившие суицид. Были включены личные досье двух заключенных, дата поступления которых в тюрьму была ближе всего к дате поступления индивида, совершившего самоубийство. Если мы не могли найти личное досье заключенного, поступившего в то же исправительное учреждение в пределах шести месяцев (раньше или позже) от случая суицида, или разница в возрасте превышала 2,5 года (старше или младше индивида из изучаемой группы на 2,5 года), или все личные дела подобранных участников контрольной группы были уничтожены, в качестве участника контрольной группы мы брали заключенного, принятого позже. Все дела для контрольной группы подбирал врач-психиатр (P.F.), а досье заключенных, совершивших самоубийство, и участников контрольной группы кодировал один и тот же исследователь (S.F.)
Переменные
В досье испытуемых, отнесенных к группе случаев и к контрольной группе, были исследованы описанные далее переменные.
Личные данные
Личные данные включали пол, возраст, национальность, семейное положение, количество детей, вероисповедание, уровень профессионального образования, профессиональный статус и наличие татуировок.
Криминологические данные
Мы регистрировали статус содержания под стражей (предварительное заключение, осужденный или признанный невиновным на основе невменяемости), количество предыдущих судимостей, количество предыдущих тюремных заключений, тип предыдущих право- нарушений, а также характер последнего правонарушения: преступление против собственности, степень жестокости (низкая или высокая), сексуальное преступление, преступление, связанное с наркотиками, нанесение ущерба собственности, другое правонарушение.
Психиатрические характеристики
Были отмечены следующие психиатрические характеристики: психиатрическое обследование (контакт с психиатром во время тюремного заключения); психиатрический диагноз; психофармакологическое лечение (назначенное в период заключения); злоупотребление психоактивными веществами; предыдущие суицидальные попытки; угроза суицида (кодировалась как положительная, если мы находили соответствующую запись в медицинской документации или в общем досье).
Информация о пребывании в заключении
Мы регистрировали название исправительного учреждения, дату поступления в тюрьму, дату совершения суицида, дату планировавшегося освобождения (для осужденных правонарушителей), визиты в период пребывания в заключении, условия проживания в заключении, трудовой статус в заключении, контакты со значимыми людьми во время пребывания в заключении.
Статистическая обработка полученных данных
Для исследования различий между группой случаев и контрольной группой был выполнен одномерный анализ с использованием точных критериев Fisher для категориальных переменных и двухвыборочных критериев Wilcoxon для непрерывных переменных. Этот анализ был проведен для выборки в целом и отдельно для трех подгрупп с разным статусом содержания под стражей.
Для того чтобы объяснить случаи суицида в тюрьме, была использована пошаговая несогласованная логистическая регрессия из-за большого количества недостающих значений переменных. Во всех многомерных анализах переменные соответствия (переменные, по которым подбирались дела для контрольной группы — прим. ред.) в моделях оставались неизменными. В первом анализе (модель 1) все переменные с Р < 0,01 как минимум в одном из четырех одномерных сравнений случаев с данными контрольной группы считались независимыми переменными для моделирования шансов совершения суицида в заключении. Уровень значимости для включения в пошаговую логистическую модель был определен как Р = 0,05. В пошаговой логистической регрессии были исключены все индивиды с отсутствующими значениями переменных хотя бы по одному из влияющих факторов. Таким образом, в дальнейшем непошаговом заключительном анализе с целью уменьшить количество недостающих случаев (модель 2) в качестве независимых переменных мы использовали только отобранные с помощью модели 1 и переменные соответствия. Для заключительного анализа были рассчитаны отношения шансов и соответствующие 95%-е доверительные интервалы. Мы также провели согласованный условный логистический регрессионный анализ (PHREG процедуры SAS с переменной STRATA), который существенным образом подтвердил результаты, определяющие конвергенцию модели. Для расчетов мы использовали программу статистической обработки данных SAS (версия 8,1, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Описательная статистика для всех шести переменных соответствия представлена в табл. 1. Одномерное сравнение между случаями (n = 220) и контрольной группой (n = 440) для всей выборки и в подгруппах отражено в этой же таблице. Переменные, выделенные жирным шрифтом, в последующем были включены в многомерный анализ вместе с переменными соответствия.
Таблица 1. Одномерное сравнение случаев и контрольных наблюдений
Общий анализ данных для всей выборки
При выполнении пошаговой логистической регрессии для всей выборки 265 (из 660) наблюдений были удалены из-за отсутствия значений для объясняющих переменных. В модель 1 было включено семь объясняющих переменных: “подтвержденная суицидальная попытка”, “содержание в одиночной камере”, “психиатрический диагноз”, “последнее преступление с высокой степенью жестокости”, “психиатрическое лечение”, “последнее преступление против собственности” и “угроза самоубийства”. Однако прежде чем интерпретировать эти значимые результаты, необходимо отметить, что переменные соответствия “исправительное учреждение”
(P = 0,029), возраст (P = 0,03) и длительность пребывания в нем (Р = 0,036) также повышали риск суицида. При применении модели 2 для сокращенного набора “влиятельных” переменных, отобранных с помощью модели 1, такие переменные, как “исправительное учреждение” (Р = 0,0086) и длительность пребывания в нем (Р = 0,01), по-прежнему оставались значимыми предикторами. Это указывает на неравномерное распределение отсутствующих данных по отношению к переменным соответствия. В действительности следовало учесть систематическую потерю данных для контрольной группы: личные досье лиц, находившихся в предварительном заключении до суда, через определенное время уничтожались, но досье заключенных, умерших вследствие самоубийства, сохранялись. Соотношение “случай–контроль” для этой подгруппы в заключительной модели было очень низким и составило 1:1,1, тогда как для осужденных заключенных оно составило 1:2 практически во всех анализах. Причина, по которой фактор “исправительное учреждение” выявляется в статистических анализах, заключается в том, что в большинстве исправительных учреждений находились заключенные только одного статуса содержания под стражей. Игнорируя учреждение закрытого типа в многомерных анализах, остающейся наиболее “влиятельной” переменной соответствия был статус содержания под стражей. Вследствие этого дисбаланса для группы предварительного заключения мы провели многомерный анализ отдельно для группы лиц, находившихся в предварительном заключении, и отдельно для группы осужденных заключенных. Количество психически больных заключенных было слишком мало для многомерного анализа такого типа.
Заключенные, содержащиеся в предварительном заключении
Как и пошаговая процедура отбора, заключительная модель с использованием 181 наблюдения (соотношение “случай–контроль” составило 95:86) подтвердила значимое влияние выбранных переменных “содержание в одиночной камере” (ОШ 19,0), “последнее преступление с высокой степенью жестокости” (ОШ 11,9), “психиатрическое лечение” (ОШ 26,9) и “подтвержденная суицидальная попытка” (ОШ 17,9). Значения величины Р, отношения шансов и соответствующих 95%-х доверительных интервалов для этой заключительной модели представлены в табл. 2. Значимой стала переменная соответствия “длительность пребывания в исправительном учреждении”. Этого следовало ожидать, поскольку личные дела контрольной группы заключенных, находившихся в предварительном заключении, с ранней датой поступления были уничтожены через определенный период времени.
Осужденные заключенные
В заключительной модели в целом мы использовали 252 наблюдения (84 случая и 168 контрольных наблюдений). Удалось воспроизвести значимое влияние выбранных факторов: “психиатрический диагноз” (ОШ 17,4), “содержание в одиночной камере” (ОШ 16,9), “угроза самоубийства” (ОШ 53,2), “последнее преступление с высокой степенью жестокости” (ОШ 4,3) и “психиатрическое лечение” (табл. 3). Ни одна из переменных соответствия не дала значимого результата. Мы использовали дополнительную модель, в которой дополнительной переменной была длительность заключения. Для этой модели в качестве независимых переменных были отобраны: “психиатрический диагноз”, “содержание в одиночной камере”, “угроза самоубийства” и “назначенный в приговоре срок наказания”. Заключительная модель позволила проверить значимость их влияния, и ни одна из переменных соответствия не дала значимых результатов. Новая переменная “назначенный в приговоре срок наказания” перекрывает такие переменные, как “последнее преступление с высокой степенью жестокости” и “психиатрическое лечение”, поскольку лиц, совершивших преступления с высокой степенью жестокости, обычно приговаривают к длительным срокам тюремного заключения.
Таблица 2. Логистическая регрессия для группы лиц, содержащихся в предварительном заключении (модель 2)
Таблица 3. Логистическая регрессия для группы лиц, приговоренных к лишению свободы (модель 2)
ОБСУЖДЕНИЕ
Наше исследование можно считать достоверным и методологически правильным. Данные о смертельных исходах достоверные, поскольку они основываются на официальных документах и вердиктах, кроме того, установлено, что в Австрии, по сравнению с другими экономически развитыми странами, в целом наиболее щепетильно относятся к засвидетельствованию факта суицида (Rockett & McKinley Thomas, 1999). Хотя многомерный анализ мы выполняли с подвыборкой из-за отсутствия значений как минимум по одному влияющему фактору (значимая разница между случаями и контрольными наблюдениями при одномерных сравнениях), мы можем предоставить богатый набор данных о 660 индивидах.
В соответствии с моделями логистической регрессии наиболее мощными предикторами суицида в заключении были: суицидальное поведение в анамнезе (состояние после совершенной суицидальной попытки и угрозы суицида), психическое расстройство, лечение психотропными препаратами, преступление с высокой степенью жестокости и содержание в одиночной камере. Большинство из этих факторов риска установлены в прежних научных исследованиях, однако суицидальное поведение в анамнезе стало предметом противоречивых публикаций. Суицидальное поведение (суицидальные попытки, угроза суицида, самоповреждения) расценивается как важный фактор риска суицидальности в целом (Ringel, 1969). В прежних исследованиях случаев самоубийства в местах лишения свободы было установлено, что чаще всего (43–62%) самоубийство совершали лица с суицидальными тенденциями в анамнезе (Backett, 1987; Dooley, 1990; Marcus & Alcabes, 1993; Bogue & Power, 1995; Laishes, 1997; Fruehwald et al, 2003). Суицидальные попытки, угроза самоубийства и самоповреждения считались типичными для всей тюремной популяции, что практически исключает какие-либо дополнительные вмешательства (Dooley, 1990). С другой стороны, некоторые утверждали, что “большинство непредсказуемых суицидов в местах лишения свободы совершали заключенные, которые, предположительно, приняли рациональное решение покончить с собой, поскольку они ни с кем не обсуждали свое решение. Оставшееся меньшинство заключенных, у которых, как было установлено ранее, отмечались суицидальные тенденции, сумели добиться цели несмотря на соответствующее наблюдение и вмешательства” (Laishes, 1997). Недавно было обнаружено, что большинство заключенных, наносящих себе повреждения (многие неоднократно), в действительности не стремятся убить себя (HM Chief Inspector of Prisons for England and Wales, 1999). Мы считаем, что благодаря нашему исследованию персонал исправительных учреждений начнет осознавать, что суицидальное поведение в условиях заключения необходимо воспринимать так же серьезно, как и в любых других условиях. Суицидальное поведение может быть важным основанием для оказания заключенным адекватной психиатрической помощи и для принятия дополнительных мер по профилактике суицидов.
Значимость наличия психического заболевания как одного из главных факторов риска суицида в заключении убедительно подтверждается в нашем исследовании, равно как и значимость содержания в одиночной камере (Frottier et al, 2002a,b), которое необходимо рассматривать как облегчающий фактор, а не как непосредственно причинный. Также обнаружены и другие значи- мые различия между совершившими суицид и участниками контрольной группы, пока что не идентифицированные как индикаторы риска, которые перекрываются другими факторами в многомерных анализах. Профессиональное образование и трудовой статус до и во время заключения значимо различались в группе случаев и в контрольной группе, равно как и некоторые детали криминологического анамнеза. Для того чтобы доказать значимость социальных параметров (также отмеченных в обзорах, проведенных HM Chief Inspector of Prisons for England and Wales (1999) и Scottish Prison Service (2003)) для совершения суицида в заключении, по нашему мнению, необходим дальнейший анализ и воспроизведение результатов в других исследованиях. Показатели социальной интеграции можно было бы легко использовать для целей профилактики суицидов, если расспросить о них во время процедуры приема; вопросы о трудовом статусе до заключения или о профессиональном обучении были бы менее стигматизирующими, чем вопросы о психиатрическом анамнезе и суицидальном поведении в прошлом. Однако в настоящее время в Австрии эти вопросы не являются частью процедуры приема в тюрьму.
Главное достоинство нашего исследования состоит в эпидемиологическом подходе, включая два контрольных наблюдения для каждого случая суицида на протяжении 25 лет. Существуют и некоторые ограничения: мы не смогли заполучить все 250 личных досье, так как 30 из них были уничтожены. Мы не считаем, что произошло смещение отбора, поскольку спустя 25 лет мы получили более половины всех досье, имеющих отношение к первым нескольким годам исследуемого периода. Более значимая проблема заключалась в том, что личные дела участников контрольной группы, как правило, не содержали так много ценной информации, как дела совершивших самоубийство. В частности, если срок заключения лиц, отобранных как “участник контрольной группы”, был коротким и с точки зрения учреждения проходил без осложнений, в их досье можно было обнаружить только весьма ограниченное количество информации. Таким образом, мы столкнулись с рядом недостающих данных, когда придерживались критерия соответствия — “поступление в то же учреждение, наиболее близкое по времени к случаю”. Однако для приговоренных заключенных главные результаты основываются на модели, в которой только 60 наблюдений были опущены, что привело к идеальному соотношению “случай–контроль” (т. е. 1: 2).
Значение исследования
В нашем исследовании методом “случай–контроль” (220 случаев суицида в заключении и 440 дел контрольной группы) мы установили, что наиболее важными предикторами суицида у заключенных, пребывающих в предварительном заключении, были: содержание в одиночной камере; подтвержденная суицидальная попытка в прошлом; психиатрическое лечение, назначенное в период заключения; последнее преступление с высокой степенью жестокости. Для осужденных заключенных наиболее важными предикторами были: психическое расстройство; содержание в одиночной камере; подтвержденная суицидальная попытка в прошлом; последнее преступление с высокой степенью жестокости; психиатрическое лечение, назначенное в период заключения. Наше исследование подтверждает значимость психического расстройства, содержания в одиночной камере (как облегчающего фактора) и особо жестокого индексного преступления для совершения суицида в тюрьме. Оно подчеркивает важность суицидального поведения как фактора риска совершения суицидов в исправительных учреждениях, о котором до последнего времени данные были противоречивыми.
КИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
• Персонал исправительных учреждений должен серьезно воспринимать суицидальное поведение.
• Наше исследование подтверждает значимость психического расстройства и степени жестокости индексного преступления как предикторов совершения самоубийства в тюрьме.
• Содержание в одиночной камере выступает облегчающим фактор.
ОГРАНИЧЕНИЯ
• Личные досье участников контрольной группы обычно содержат меньше информации, чем досье испытуемых, совершивших суицид.
• Некоторые личные досье участников контрольной группы с ранними датами поступления были уничтожены.
• Необходимы дальнейшие исследования по изучению значения социальных параметров в совершении суицида в заключении.
ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ
Это исследование было проведено благодаря гранту 15035 Австрийского фонда науки.
ЛИТЕРАТУРА
Backett, S. A. (1987) Suicide in Scottish Prisons. British Journal of Psychiatry, 151, 218–221.
Bogue, J. & Power, K. (1995) Suicide in Scottish prisons, 1976–1993. Journal of Forensic Psychiatry, 6, 527–540.
Dooley, E. (1990) Prison suicide in England and Wales, 1972–87. British Journal of Psychiatry, 156, 40–45.
DuRand, C., Burtka, G. J., Federman, E. J., et al (1995) A quarter century of suicide in a major urban jail: implications for community psychiatry. American Journal of Psychiatry, 152, 1077–1080.
Frottier, P., Frьhwald, S., Ritter, K., et al (2001) Deprivation versus Importation: ein Erklärungsmodell für die Zunahme von Suiziden in Haftanstalten. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie, 69, 90–96.
Frottier, P., Fruehwald, S., Ritter, K., et al (2002a) Jailhouse Blues revisited. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 68–73.
Frottier, P., Matschnig, T., Benda, N., et al (2002b) Die letzte psychiatrische Anstalt. Recht und Psychiatrie, 20, 162–167.
Fruehwald, S., Frottier, P., Benda, N., et al (2002a) Psychosoziale Charakteristika von Suizidopfern in Gefдng-nissen. Wiener Klinische Wochenschrift, 114, 691–696.
Fruehwald, S., Frottier, P., Ritter, K., et al (2002b) Impact of overcrowding and legislational change on the incidence of suicide in custody: experiences in Austria, 1967–1996. International Journal of Law and Psychiatry, 25, 119–128.
Fruehwald, S., Frottier, P., Matschnig, T., et al (2003) The relevance of previous suicide behaviour for prison suicide. European Psychiatry, 18, 161–165.
HM Chief Inspector of Prisons for England and Wales (1999) ‘Suicide is Everyone’s Concern’ – A Thematic Review. London: Home Office.
Joukamaa, M. (1997) Prison suicide in Finland, 1969–1992. Forensic Science International, 89, 167–174.
Laishes, J. (1997) Suicides in the correctional services of Canada. Crisis, 18, 157–162.
Landsberg, G. & Morschauser, P. (2003) Issues in the prevention and detection of suicide potential in correctional facilities. In Principles and Practice of Forensic Psychiatry (2nd edn) (ed. R. Rosner), pp. 513–518. London: Arnold.
Marcus, P. & Alcabes, P. (1993) Characteristics of suicides by inmates in an urban jail. Hospital and Community Psychiatry, 44, 256–261.
Ringel, E. (1969) Selbstmordverhütung (Suicide Prevention). Bern: Huber.
Rockett, I. R. H. & McKinley Thomas, B. (1999) Reliability and sensitivity of suicide certification in higher-income countries. Suicide and Life-Threatening Behavior, 29, 141–149.
Scottish Prison Service (2003) Suicide Risk Management and Custodial Care. An Inter-Agency Approach: ‘Suicide is Everyone’s Business’. Edinburgh: SPS (http://www.sps. gov.uk/keydocs/suicide).
